W związku z licznymi przypadkami wystawiania oraz realizacji recept lekarskich niezgodnie z obowiązującymi przepisami, Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ przypomina o zasadach obowiązujących w zakresie ordynacji lekarskiej oraz refundacji leków dla Pacjentów uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.
1. Karta EKUZ
2. Certyfikat zastępczy
3. Formularz E 112 (od 1 maja 2010 r. w miejsce formularza E112 instytucje właściwe mogą wystawiać dokument S2)
4. Formularz E 123
5. Poświadczenie: do formularzy E 123, E 106, E 109, E 120, E 121 (dla osób zamieszkujących w Polsce)
Uprawnia do świadczeń niezbędnych ze wskazań medycznych w trakcie czasowego pobytu w innym państwie, z uwzględnieniem charakteru świadczeń i długości pobytu, w stanach nagłych lub niezbędnie koniecznych. Niezbędne świadczenia zdrowotne w trakcie pobytu w innym państwie członkowskim UE/EFTA aniżeli państwo właściwe to takie, które są niezbędne dla ratowania życia i zdrowia ludzkiego.
Wszystkie państwa członkowskie wydają Kartę według tego wzoru, z tym że napis "Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego" oraz nazwy pól na Karcie zapisane są w języku urzędowym państwa wydającego Kartę. Rozmieszczenie pól jest identyczne na Kartach wydawanych przez wszystkie państwa, a zatem można porównać Kartę wydaną np. przez Grecję z polską EKUZ, by ustalić zawartość danego pola.
Ad 2. CERTYFIKAT ZASTĘPCZY
Jest to tymczasowy dokument o ograniczonym terminie ważności, uprawniający do takiego samego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej jak karta EKUZ. Jest on wydawany w sytuacji, gdy wyjątkowe okoliczności uniemożliwiają osobie zainteresowanej, uzyskanie EKUZ (kradzież lub utrata EKUZ, bezzwłoczny wyjazd uniemożliwiający uzyskani karty EKUZ).
Dokument ten nie uprawnia do leczenia osób, które uległy zachorowaniu (wypadek) na terenie innego kraju członkowskiego a w Polsce chcą kontynuować leczenie lub chcą się planowo leczyć. W takim przypadku powinien być wystawiony formularz E 112 lub poświadczenie na podstawie formularza serii E 100. W momencie braku ww. dokumentów uprawniony pokrywa koszty we własnym zakresie.
Należy weryfikować udzielane świadczenia czy pod względem medycznym są one konieczne i niezbędne dla ratowania życia i zdrowia ludzkiego.
W przypadku zachorowań, które nie spełniają tych kryteriów i są klasyfikowane jako planowe rachunek należy wystawić na pacjenta.
Decydentem klasyfikacji danego schorzenia zawsze jest lekarz udzielający świadczeń medycznych.
Świadczenia powinny być udzielane na takich samych zasadach, jak osobie ubezpieczonej w Funduszu zgodnie z przepisami polskimi z zakresu opieki zdrowotnej.
Certyfikat zastępczy, zawiera:
- nazwisko i imię posiadacza
- numer identyfikacyjny posiadacza nadawany przez państwo właściwe
- data urodzenia posiadacza
- termin ważności karty
- kod ISO Państwa Członkowskiego wydającego kartę
- numer identyfikacyjny i skrót nazwy instytucji właściwej
- numer karty o jej okres ważności
- okres ważności certyfikatu
Certyfikat zastępczy jest nieważny, gdy nie zawiera:
- nazwiska i imienia posiadacza
- numeru identyfikacyjnego posiadacza nadawanego przez państwo właściwe
- numeru identyfikacyjnego i skrótu nazwy instytucji właściwej
- informacji o okresie ważności dokumentu
- pieczątki instytucji właściwej i/lub podpisu osoby wydającej dokument
Ad 3. FORMULARZ E 112/dokument S2
Formularz E 112/dokument S2 – nie wymaga rejestracji w NFZ i jest zgodą instytucji właściwej na pokrycie kosztów leczenia planowanego w innym państwie członkowskim.
Formularz/dokument ten potwierdza, że państwo, które go wystawiło, pokryje koszty leczenia osoby, której formularz/dokument dotyczy. Jest wydawany, jeśli osoba uprawniona z jednego państwa członkowskiego zostaje upoważniona przez swoją instytucję właściwą do:
- wyjazdu do innego państwa członkowskiego na planowane leczenie specjalistyczne choroby, na którą cierpi.
- przeniesienia miejsca zamieszkania do innego państwa członkowskiego w czasie choroby lub ciąży.
Zakres przysługujących świadczeń dotyczy ściśle określonego świadczenia medycznego, czyli leczenia planowanego. Wskazany jest poprzez wpisanie na formularzu informacji dotyczącej leczenia, które zostanie udzielone w Polsce.
Formularz E 112/dokument S2 zawiera min.:
- dane osobowe osoby uprawnionej oraz dodatkowo - w przypadku formularza E112, dane osobowe członka rodziny osoby uprawnionej, którego zgoda dotyczy
- zakres świadczeń zdrowotnych, które zgoda obejmuje np. świadczenia związane z macierzyństwem, lub konkretny rodzaj leczenia jak chemioterapia.
- okres ważności dokumentu. Należy pamiętać, że wystawienie i realizacja recept refundowanych powinna nastąpić w okresie terminu ważności formularza.
- nazwa instytucji wystawiającej, pieczęć urzędowa instytucji, podpis i data wystawienia (dopuszczalne są pieczęcie i podpisy elektroniczne).
Ad 4. FORMULARZ E 123
Formularz E 123 jest dokumentem wydawanym osobie, która uległa wypadkowi przy pracy lub cierpi na chorobę zawodową i obejmuje wyłącznie leczenie prowadzone w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
Zakres przysługujących świadczeń wskazany jest poprzez wpisanie informacji na jakiego rodzaju schorzenie będące wynikiem choroby zawodowej cierpi pacjent lub podanie informacji o wypadku i jego okolicznościach.
Osoby przebywające w Polsce czasowo uprawnione są do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej po okazaniu samego formularza E 123 bezpośrednio świadczeniodawcy. Nie wymaga on w takim przypadku rejestracji w NFZ i wydania poświadczenia.
Formularz E 123 zawiera min.:
- nazwisko i imię posiadacza
- numer identyfikacyjny posiadacza nadawany przez państwo właściwe
- data urodzenia posiadacza
- adres posiadacza w państwie właściwym
- adres w państwie, do którego wyjeżdża zainteresowana osoba
- informacje dotyczące choroby zawodowej lub wypadku przy pracy
- okres uprawnienia do świadczeń rzeczowych
- dane instytucji właściwej (nazwa, adres i pieczęć).
W przypadku czasowego pobytu osoby uprawnionej posiadającej formularz E 123, który nie wymaga rejestracji i wydania poświadczenia, w polu 3.4 wypełniony jest w następujący sposób:
Jeżeli w ocenie lekarza, udzielane świadczenie nie ma żadnego związku z chorobą zawodową, ani też z ze skutkami wypadku przy pracy, lekarz powinien żądać okazania dokumentu ubezpieczenia (karta EKUZ, certyfikat zastępczy lub poświadczenie).
Ad 5. POŚWIADCZENIE O PRAWIE DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Poświadczenie jest dokumentem ubezpieczenia i stanowi potwierdzenie zarejestrowania formularza E 106, E 109, E 120, E 121, E 123. W odniesieniu do formularza E 123 poświadczenie wydaje się osobom uprawnionym, które zamieszkują w Polsce.
Osoba uprawniona, po uzyskaniu jednego z powyższych formularzy z serii E od swojej instytucji właściwej, w przypadku osoby mieszkającej w Polsce, powinna zgłosić się do właściwego ze względu na jej miejsce zamieszkania w Polsce oddziału wojewódzkiego NFZ. Oddział wojewódzki wypełnia część B formularza i odsyła go do instytucji, która go wystawiła. Osobie, która dokonała rejestracji formularza, NFZ wydaje poświadczenie, stanowiące dokument ubezpieczenia.
Poświadczenie jest polskim dokumentem wewnętrznym, który uprawnia do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie na terytorium Polski.
Osoba uprawniona powinna przedstawić poświadczenie świadczeniodawcy, zawsze gdy ubiega się o świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych.
Poświadczenie zawiera:
- pieczęć Oddziału wojewódzkiego NFZ zawierające jego dane adresowe
- numer poświadczenia
- nazwisko, imię oraz datę urodzenia osoby uprawnionej
- numer PESEL lub w razie jego braku numer dokumentu tożsamości
- numer identyfikacyjny osoby uprawnionej, spisany z formularza rejestracyjnego, którego dotyczy poświadczenie
- adres miejsca zamieszkania
- adres miejsca zamieszkania na terytorium Polski
- nazwa instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej
- zakres przysługujących świadczeń opieki zdrowotnej
- okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Polski
Dla poświadczeń do formularzy E 106, E 109, E 120, E 121 – przysługuje pełen zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych na takich samych zasadach, jak osobie ubezpieczonej w Funduszu zgodnie z przepisami polskimi z zakresu opieki zdrowotnej.
Dla poświadczenia do formularza E 123 – zakres świadczeń ustalany jest indywidualnie. Wskazany jest on poprzez wpisanie informacji na jakiego rodzaju schorzenie cierpi pacjent lub podanie informacji o wypadku i jego okolicznościach.
WYSTAWIANIE RECEPT
Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U.07.97.646 z późn. zm.).
W przypadku korzystania ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, osoba wystawiająca receptę poza wymaganymi danymi dla wszystkich ubezpieczonych pacjentów, dodatkowo umieszcza na niej:
- w miejscu „Pacjent”:
1. numer poświadczenia o prawie do świadczeń zdrowotnych, a w razie braku poświadczenia – numer identyfikacyjny znajdujący się na dokumencie uprawniającym do korzystania ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.
2. numer PESEL, a w przypadku cudzoziemca – numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
- w miejscu „Oddział NFZ”:
1. dwuliterowy symbol państwa, w którym znajduje się instytucja właściwa dla osoby korzystającej ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie z załącznikiem nr 3 do ww. rozporządzenia.
REALIZACJA RECEPT
Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U.07.97.646 z późn. zm.).
Realizacja recept refundowanych dla Pacjentów korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, następuje po dołączeniu do recepty, kopii dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń w ramach systemu koordynacji. Kopię dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, kopię recepty oraz jej otaksowania apteka składa we właściwej siedzibie Funduszu ze zbiorczym zestawieniem recept, w którym ujęte są zrealizowane recepty. Recepty takie przedstawia się do NFZ w części B zbiorczego zestawienia recept.
Jeżeli na recepcie nie wpisano bądź wpisano w sposób nieczytelny bądź niezgodny z rozporządzeniem numer poświadczenia do świadczeń opieki zdrowotnej albo numer identyfikacyjny znajdujący się na dokumencie uprawniającym do korzystania ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji oraz symbol państwa, w którym znajduje się instytucja właściwa dla osoby korzystającej ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – osoba wydająca lek może ustalić te dane na podstawie odpowiednich dokumentów dotyczących Pacjenta.
Osoba wydająca lek umieszcza wówczas na recepcie odpowiednią adnotację oraz swój podpis.
W razie pojawiających się problemów istnieje możliwość wystawienia faktury za zrealizowaną receptę ze 100-proc. odpłatnością. Pacjent na podstawie faktury, kserokopii recepty i jej taksacji może uzyskać zwrot kosztów od swojego ubezpieczyciela.
Należy pamiętać jednocześnie, że recepty wystawione w innych państwach niż Rzeczpospolita Polska mogą być realizowane tylko za pełną odpłatnością.
Wydział Gospodarki Lekami
Dział Refundacji i Rozliczeń
Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ
Tel. 012/29 88 471, 472, 473
