Rozliczanie świadczeń zdrowotnych udzielanych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC
30-09-2008
Rozliczanie świadczeń zdrowotnych udzielanych ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC
W uzupełnieniu wcześniejszych komunikatów Wydział do Spraw Służb Mundurowych – Sekcja Ubezpieczonych od Odpowiedzialności Cywilnej przedstawia tryb rozliczania świadczeń z tytułu OC za rok 2008:
Rozliczanie kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych w zakresach pozaryczałtowych z tytułu OC:
- Świadczeniodawca samodzielnie zgłasza do rozliczenia świadczenia udzielone osobom poszkodowanym w wypadkach, wykazując je w sprawozdawczości poprzez wybór odpowiedniej podstawy ubezpieczenia (12-OC, - świadczenia udzielane w ramach OC) oraz zaznaczenie pozycji rozliczeniowej znacznikiem „Z”.
- Świadczeniodawca wprowadzając do sprawozdawczości świadczenia udzielone osobom poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych w elemencie „pozycja-roz” w atrybucie „status” wprowadza znacznik „Z”, czyli zapytanie o możliwość sfinansowania tych świadczeń z tytułu OC i przesyła komunikat szczegółowy dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) do MOW NFZ w Krakowie
- Oddział dokonuje weryfikacji zgłoszonych przez Świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia z tytułu OC i na tej podstawie wydaje stosowne decyzje OC (negatywną lub pozytywną) dla każdego udzielonego świadczenia rozliczeniowego. Informacje o wydanych decyzjach zamieszczone są w Portalu Świadczeniodawcy (Umowy na realizację świadczeń – [pokaż więcej]→ Przegląd świadczeń→ Decyzje OW →Rodzaj decyzji: OC).
W przypadku decyzji pozytywnej, należy przesłać komunikat szczegółowy dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy) do MOW NFZ w Krakowie przedstawiając tym samym świadczenie do rozliczenia z tytułu OC. Następnie należy złożyć do MOW NFZ fakturę (zbiorczo dla każdego miesiąca sprawozdawczego) wraz z załącznikiem nr 1 za świadczenia wykonane w danym miesiącu sprawozdawczym. W treści faktury należy wpisać: „Za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone ofiarom wypadków komunikacyjnych finansowanych ze środków OC z tytułu realizacji ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm) oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124, poz. 1152 z późn. zm. w miesiącu….. w ramach umowy nr………”.
W przypadku decyzji negatywnej – świadczeniodawca zobowiązany jest do dokonania zmiany w sprawozdawczości poprzez usunięcie znacznika „Z” i rozliczenia tych świadczeń w ramach limitu umowy.
Rozliczanie kosztów rzeczywistych świadczeń zdrowotnych udzielonych z tytułu OC w zakresach rozliczanych ryczałtem.
Świadczeniodawcy realizujący w 2008 r. umowy w zakresach ryczałtowych rozliczają świadczenia na rzecz ofiar wypadków komunikacyjnych wykorzystując następujące produkty rozliczeniowe:
03.0001.000.14 (SOR),
03.0002.000.14 (IP),
04.0001.000.14 (IP-SZP),
07.0001.000.14 (STM-doraźne),
09.0001.000.14 (ZS "N").
Świadczeniodawca przedstawia rzeczywisty koszt udzielonego świadczenia "OC" w w/w komórkach rozliczanych tzw. ryczałtem poprzez wprowadzenie kwoty poniesionych kosztów rzeczywistych w pozycji "krotność" posiadanego oprogramowania wykorzystującego algorytm wyliczeniowy:
krotność x waga x cena = koszt rzeczywisty
gdzie pozycje "cena" oraz "waga" zostały odpowiednio obłożone wskaźnikiem "1" i "1".
Dalsze etapy procesu rozliczeniowego przebiegają analogicznie jak w przypadku rozliczania świadczeń pozaryczałtowych.
Należy zaznaczyć, iż w przypadku decyzji pozytywnej dla świadczeń rozliczanych po kosztach rzeczywistych do faktury należy dołączyć załącznik nr 2 – zbiorczo, oraz załącznik nr 3 kalkulację kosztów dla każdego pacjenta oddzielnie.
Wydział do Spraw Służb Mundurowych
Sekcja Ubezpieczonych od Odpowiedzialności Cywilnej
Do pobrania:
