l.p.	Kod	Rodzaj środka pomocniczego	Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia do wysokości limitu cenowego	Refundacja przez NFZ	okres używalności	limit cenowy	lekarze upoważnieni do wystawiania recept
1.	9221.01	Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka	30%-dorośli, bezpłatnie-dzieci	70%-dorośli, 100%-dzieci	dzieci i mł. do 18 roku życia każd. w razie zmiany korekcji, dorośli-raz na 2 lata	załacznik nr 1	okulista
a)	9221.04	soczewki do bliży	30%-dorośli, bezpłatnie-dzieci	70%-dorośli, 100%-dzieci	dzieci i mł. do 18 roku życia każd. w razie zmiany korekcji, dorośli-raz na 2 lata	załacznik nr 1	okulista
b)	9221.05	soczewki do dali	30%-dorośli, bezpłatnie-dzieci	70%-dorośli, 100%-dzieci	dzieci i mł. do 18 roku życia każd. w razie zmiany korekcji, dorośli-raz na 2 lata	załacznik nr 1	okulista
c)	9221.02	soczewki pryzmatyczne w okresie leczenia zeza	bezpłatnie	100%	zg. ze zleceniem lekarza	załacznik nr 1	okulista
d)	9221.06	soczewki dwuogniskowe - dzieci i młodzież do 18 r. życia zgodnie z zaleceniami lekarza; dorośli - stan zdrowia całkowicie uniemożliwiający dokonywanie zmiany okularów	30%	70%	dzieci i mł. do 18 roku życia każd. w razie zmiany korekcji, dorośli-raz na 2 lata	załacznik nr 1	okulista
	9222	Soczewki kontaktowe lecznicze - przy leczeniu stożka rogówki i przy dużej anizometropii (łącznie z afakią)					okulista
2.	9222.01	twarde	30%	70%	raz na 2 lata	500,00 zł	okulista
	9222.02	miękkie	30%	70%	raz na 2 lata	150,00 zł	okulista
3.	9223	obturatory dla dzieci zezujących z niedowidzeniem jednego oka	bezpłatnie	100%	raz na 2 lata	10,00 zł	okulista
4.	9224	Pomoce optyczne dla niedowidzących - umożliwienie osobom niedowidzacym obserwację jednooczną i dwuoczną przedmiotów bliskich i dalekich
a)	9224.01	lupa	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	80,00 zł	okulista
b)	9224.02	lunety w tym monookulary	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	1 400,00 zł	okulista
c)	9224.04	okulary lupowe	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	420 zł	okulista
d)	9224.05	okulary lornetkowe do bliży i do dali	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	1 000 zł	okulista
5.	9225.20	Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży - zapobieganie nieprawidłowemu rozwojowi oczodołu i asymetrii twarzy u dzieci, względy psychologiczne i kosmetyczne, uszkodzenia oczodołu, zniekształcenia powiek, worka spojówkowego i oczodołu
	9225.20.01	proteza - dzieci	bezpłatnie	100%	dzieci i młodzież w okr. wzrostu zgodnie z zaleceniami lekarza	600,00 zł	okulista
	9225.20.02	epiproteza - dzieci	bezpłatnie	100%	dzieci i młodzież w okr. Wzrostu zgodnie z zaleceniami lekarza	700,00 zł	okulista
	9225.21	Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych - względy psychologiczne i kosmetyczne, uszkodzenia oczodołu, zniekształcenia powiek, worka spojówkowego i oczodołu
	9225.21.01	proteza - dorośli	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	600,00 zł	okulista
	9225.21.02	epiproteza - dorośli	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	700,00 zł	okulista
6a.		Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrzne lub kostne przy jednostronnym lub obustronnym ubytku słuchu w przypadku wad słuchu powodujących utrudnienie lub ograniczenie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej
	9231.01	aparat na przewodnictwo powietrzne - dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	1500 zł ap.pow.	laryngolog
	9231.03	aparat na przewodnictwo kostne - dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	1500 zł. ap. kost.	laryngolog
	9231.02	aparat na przewodnictwo powietrzne - dorośli (podwójne oprotezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo)	30%	70%	raz na 5 lat	800 zł ap. pow.	laryngolog
	9231.04	aparat na przewodnictwo kostne - dorośli (podwójne oprotezowanie dotyczy osób czynnych zawodowo)	30%	70%	raz na 5 lat	1500 zł ap. kost.	laryngolog
6b.	9232.01	Wkładka uszna wykonana indywidualnie w przypadku wady słuchu powodującej utrudnienie w nabywaniu języka i komunikowaniu się na drodze słuchowej - dzieci	bezpłatnie	100%	dzieci i młodzież w okr. wzrostu każd. zg. ze zleceniem lek.	60,00 zł	laryngolog
6b.	9232.02	Wkładka uszna wykonana indywidualnie w przypadku wady słuchu powodującej w komunikowaniu się na drodze słuchowej - dorośli	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	50,00 zł	laryngolog
7.	9233	Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) w przypadku wad słuchu utrudniających lub ograniczających nabywanie języka i naukę szkolną dzieciom i młodzieży do 18 roku zycia lub 26 r. życia w przypadku pobierania nauki	50%	50%	raz na 10 lat	5 500,00 zł	laryngolog
8.	9234.01	Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych do 10 szt.-dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza	bezpłatnie	100%	1 raz na miesiąc	300,00 zł	pediatra, diabetolog
8.	9234.02	Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych do 10 szt.-kobiety ciężarne zgodnie z zaleceniami lekarza	bezpłatnie	100%	1 raz na miesiąc	300,00 zł	diabetolog, położnik-ginekolog
9.	9241.01	Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do wysokości limitu - schorzenia wymagajace stosowania cewników zewnętrznych, nietrzymanie moczu	30%	70%	1 raz na miesiąc	120,00 zł	urolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
10.	9241.02	Cewniki urologicznedo do 6 szt. - schorzenia wymagające cewnikowania pęcherza moczowego	30%	70%	1 raz na miesiąc	23,00 zł	urolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
11a.	9241.03	Cewniki urologiczne jednorazowe do 180 szt. miesięcznie - stany wymagające wielokrotnego cewnikowania w ciagu doby w ilości odpowiedniej do wskazań lekarskich	30%	70%	zgodnie z zaleceniami lekarza	0,80 zł/szt.	urolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
11b.	9241.04	Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 szt. miesięcznie w schorzeniach wymagających stosowania oddechu wspomaganego w warunkach domowych	bezpłatnie	100%	zgodnie z zaleceniami lekarza	0,80 zł/szt.	pulmonolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego, anestezjolog
12.	9246.01	Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk - schorzenia wymagające cewnikowania pecherza moczowego, schorzenia wymagające stosowania cewników zewnętrznych	30%	70%	1 raz na miesiąc	39,00 zł	urolog, chirurg, neurolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
13a.	9242.01	Pas do zbiornika na kał - stomia na jelicie cienkim	bezpłatnie	100%	raz na 1 rok	30,00 zł	chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
13b.	9242.02	Worki wymienne do pasa w ilosci do 90 szt.- stomia na jelicie grubym	bezpłatnie	100%	1 raz na miesiąc	10,00 zł	chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
14.	9243	Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na:
14a.	9243.01	jelicie cienkim (ileostomii)	bezpłatnie	100%	1 raz na miesiąc	400,00 zł	chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego, w przypadku urostomii także urolog
14b.	9243.02	jelicie grubym (kolostomii)	bezpłatnie	100%	1 raz na miesiąc	300,00 zł
14c.	9243.03	układzie moczowym (urostomii)	bezpłatnie	100%	1 raz na miesiąc	480,00 zł
15.	9246.02	Worki do zbiórki moczu w ilosci do 12 szt.w przypadku nefrostomii lub równowartości kosztu ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.)	bezpłatnie	100%	1 raz na miesiąc	120,00 zł	urolog, nefrolog, chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
16.	9244	Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów :	bezpłatnie	100%	1 raz na miesiąc	77,00 zł	onkolog, chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
	9244.01	z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp.	bezpłatnie
	9244.02	z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowe, pęcherzowo-pochwowo-odbytnicze, pochwowo-odbytnicze)	bezpłatnie
	9244.03	z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych	bezpłatnie
	9244.04	lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie	30%	70%		90,00 zł	onkolog, chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
	9244.05	lub zamiennie podkłady do 60 szt.	30%	70%		90,00 zł
	9244.06	lub zamiennie wkłady anatomiczne do 60 szt.	30%	70%		90,00 zł
17.	9245	Pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia	30%	70%	1 raz na miesiąc	90,00 zł	neurolog, urolog, chirurg, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
	9245.01	z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii
	9245.02	z postępującymi chorobami układu nerwowego z pęcherzem neurogennym i zaburzeniami mikcji zwieraczy
	9245.02	z wadami rozwojowymi , przepuklinamki oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pecherza
	9245.03	lub zamiennie podkłady do 60 szt.
	9245.04	lub wkłady anatomiczne do 60 szt.
18.	9251	Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem - w przypadku nowotworulub urazu krtani albo duszności pochodzenia krtaniowego	bezpłatnie	100%	raz na 1 rok	100,00 zł	laryngolog, onkolog, chirurg
19.	9252	Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) w przypadku nowotworu lub urazu krtani,	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	1 200,00 zł	laryngolog, onkolog, chirurg
20.	9253	Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego - w przypadku obturacyjnego bezdechu sennego	30%	70%	raz na 5 lat	2 100,00 zł	pulmonolog
21.	9254	Inhalator dyszowy dla chorych na mukowiscydozę:
	9254.01	nebulizator (generator aerozolu)	bezpłatnie	100%	raz na 1 rok	120,00 zł	pulmonolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
	9254.02	sprężarka powietrza	bezpłatnie	100%	raz na 5 lat	600,00 zł
22.	9291	Proteza piersi w przypadku amputacji piersi w następstwie zmian nowotworowych, wad rozwojowych, urazów, chorób lub następstw ich leczenia	bezpłatnie	100%	raz na 2 lata	250,00 zł	onkolog, chirurg
23.	9292	Peruki w przebiegu leczenia chorób nowotworowych, przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu, oparzeń, choroby :					onkolog, hematolog, dermatolog, chirurg
	9292.01	z włosów sztucznych	bezpłatnie	100%	raz na 1 rok	250,00 zł
	9292.02	z włosów naturalnych	30%	70%	raz na 1 rok	600,00 zł
24.	9293	Pasy przepuklinowe w przypadku kiedy stan zdrowia nie pozwala na wykonanie operacji:	bezpłatnie	100%	raz na 1 rok		chirurg
	9293.01	jednostronny				60,00 zł
	9293.03	dwustronny				100,00 zł
25.	9293.02	Pas brzuszny w przypadku kiedy stan zdrwowia nie pozwala na wykonanie operacji, przy opuszczenoiu trzewi, rozległe przepukliny pooperacyjne:	30%	70%	raz na 1 rok	100,00 zł	chirurg
26.	9294.01	Poduszka przeciwodleżynowa - paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagajace stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej	30%	70%	1 raz na 2 lata	100,00 zł	neurolog, ortopeda, chirurg, reumatolog, lekarz rehabilitacji medycznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego
26.	9294.02	Materac przeciwodleżynowy - paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagajace stałego przebywania w łóżku	30%	70%	1 raz na 3 lata	550,00 zł	neurolog, ortopeda, chirurg, reumatolog, lekarz rehabilitacji medycznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego