Dla pacjenta

W przypadku, gdy np.: lekarz specjalista, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarka, położna, fizjoterapeuta lub felczer, czyli tzw. osoba uprawniona, zdiagnozuje u Państwa lub Państwa bliskich konieczność korzystania z określonego wyrobu medycznego, w tym również wyrobów o miesięcznym okresie użytkowania wystawia na nazwisko pacjenta "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne” –  tzw. załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. z 2023 poz. 1127).

W zależności od rodzaju wyrobu medycznego osoba uprawniona może wypisać zlecenie raz na określony w przepisach okres użytkowania.

Zlecenia na wyroby medyczne (z wyłączeniem wyrobów comiesięcznych) ważne są przez 12 miesięcy od dnia wypisania i w tym czasie powinny być zrealizowane.

Zlecenia na wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie (w tym ich kontynuacja) mogą być wypisane maksymalnie na 12 miesięcy (gdy wypisywane są przy pomocy systemów informatycznych) lub maksymalnie na 6 miesięcy (w przypadku awarii systemu informatycznego gdy wypisywane są np. ręcznie poza systemem informatycznym).

Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie, w tym ich kontynuacja, wystawione na więcej niż jeden miesiąc kalendarzowy, mogą być realizowane częściami obejmującymi okresy nie krótsze niż 1 miesiąc i nie dłuższe niż 6 miesięcy.

Zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie, w tym ich kontynuacja są realizowane wyłącznie w miesiącach, na które zostały wystawione, z wyłączeniem miesięcy, które upłynęły.

Dla każdego rodzaju wyrobu medycznego oznaczonego odrębnym oznaczeniem: litera i liczba porządkowa zgodnie z załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 marca 2023 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (tj. Dz.U. z 2023 poz. 823) musi być wystawione odrębne zlecenie.

Wykaz osób uprawnionych do wypisywania zleceń w zależności od rodzaju wyrobu medycznego znajduje się we wspomnianym wyżej Rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Są to np. lekarz specjalista, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarka, położna, fizjoterapeuta, felczer.

 

Od 01.01.2020 r. zmianie uległ sposób potwierdzania i weryfikacji zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne. 

Uprawnienia pacjentów do refundacji wyrobów medycznych są weryfikowane i potwierdzane za pośrednictwem serwisów internetowych i usług informatycznych na etapie wypisywania zaopatrzenia przez osobę uprawnioną (np. lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta).

Tylko w przypadku braku dostępu do serwisów internetowych i usług informatycznych, czyli wtedy gdy lekarz wypisze zlecenie poza systemem informatycznym, weryfikacja zlecenia i potwierdzanie prawa do świadczenia ma miejsce w dowolnie wybranym przez pacjenta Oddziale Wojewódzkim NFZ na terenie całej Polski, w tym na terenie województwa małopolskiego w Punktach Obsługi.

Nie ma zatem konieczności potwierdzania zleceń na wyroby medyczne do refundacji w odpowiednim do miejsca zamieszkania Oddziale Wojewódzkim NFZ, co znacznie ułatwia i skraca pacjentowi realizację świadczenia.

Zlecenie może być potwierdzone osobiście przez pacjenta, inną osobę w jego imieniu lub drogą pocztową.

W przypadku potwierdzania zlecenia drogą pocztową należy podać adres pacjenta, na który NFZ ma odesłać zlecenie. Jeżeli do zlecenia nie będzie dołączona informacja dotycząca zwrotnego adresu, zlecenie będzie odsyłane na adres pacjenta widniejący w „bazie ubezpieczonych”. Zlecenia odsyłane pocztą (listem poleconym) adresowane są na pacjenta.

Informację o miejscach, gdzie w danym województwie potwierdzane do refundacji są zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne, uzyskacie Państwo w Oddziale Wojewódzkim NFZ lub znajdziecie na jego stronie internetowej - w Małopolsce wnioski potwierdzane są w wybranych Punktach Obsługi 

wykaz Punktów Obsługi

Od 01.07.2023 r. została uruchomiona funkcjonalność umożliwiająca wystawianie zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne i zleceń naprawy wyrobu medycznego w postaci elektronicznej (e-zlecenia).

E-zlecenie jest dokumentem elektronicznym podpisywanym przez osobę uprawnioną lub upoważnioną do wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne np. lekarza, asystenta medycznego itp.:

• kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
• podpisem zaufanym (ePUAP) albo
• z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (e-ZLA).

W przypadku:

• braku dostępu do serwisów internetowych/usług informatycznych Funduszu lub
• braku możliwości podpisu zlecenia w sposób wskazany powyżej,

zlecenie jest wystawiane w postaci papierowej i wymaga potwierdzenia w OW NFZ.

Dane identyfikujące e-zlecenie

Osoba wystawiająca e-zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny lub zlecenie naprawy przekazuje pacjentowi dane identyfikujące zlecenie, tj.:

• identyfikator zlecenia składający się maksymalnie z 20 znaków,
• kod dostępu składający się z 4 cyfr – tylko w przypadku pacjentów posiadających numer PESEL.

 Dane identyfikujące e-zlecenie są przekazane pacjentowi za pośrednictwem:

• druku informacyjnego – drukowanego na życzenie pacjenta oraz obligatoryjnie w przypadku braku możliwości nadania kodu dostępu,
• IKP – dane dostępowe generowane są za pośrednictwem sms/mail (wyłącznie dla pacjentów, którzy wyrazili zgodę w aplikacji IKP na taką formę komunikacji).

Czas oczekiwania na potwierdzenie i realizację zlecenia

Refundacja i potwierdzanie zleceń na wyroby medyczne prowadzone są na bieżąco zgodnie z potrzebami pacjentów.

Zlecenie na wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie może być wypisane na okres nie dłuższy niż 12 kolejnych miesięcy (zlecenie wystawione i zweryfikowane w systemie informatycznym w trakcie wypisania) lub 6 kolejnych miesięcy (gdy zlecenie jest wypisane poza systemem informatycznym i potwierdzone do refundacji przez pracownika NFZ).

W takim przypadku gdy zlecenie jest na kilka miesięcy Istnieje możliwość częściowej realizacji zleceń na miesięczne wyroby na okres nie krótszy niż 1 miesiąc i nie dłuższy niż 6 miesięcy.

Realizacja częściowa może odbywać się wyłącznie w jednym miejscu udzielania świadczeń (za wyjątkiem e-zleceń), czyli rozpoczęcie realizacji częściowej u dowolnie wybranego świadczeniodawcy oznacza, że kolejne częściowe realizacje tego zlecenia będą musiały odbywać się u tego samego świadczeniodawcy.

W przypadku e-zleceń jest możliwa częściowa realizacja u różnych świadczeniodawców.

Zlecenia na wyroby comiesięczne mogą być zrealizowane wyłącznie w miesiącach, których dotyczą bez możliwości realizacji za miesiące, które upłynęły.

Mając zweryfikowane i potwierdzone do refundacji zlecenie, możecie Państwo zgłosić się do wybranej placówki na terenie całego kraju, która podpisała umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – zaopatrzenie w wyroby medyczne. Może to być np. sklep medyczny, apteka, zakład optyczny czy punkt protetyki słuchu. Wybór konkretnej placówki danego typu należy do Państwa – nie obowiązuje w tym wypadku rejonizacja.

Po zakup wyrobów medycznych pacjent zgłasza się osobiście. Jeśli nie jest w stanie sam udać się do punktu z zaopatrzeniem, może mu w tym pomóc inna osoba. Na etapie odbioru zaopatrzenia warto zwrócić uwagę czy wpisane w części IV.A. zlecenia dane dot. wydawanego wyrobu medycznego (producent, model, nazwa handlowa i kod UDI) są zgodne ze zleceniem oraz opisem na opakowaniu i dokumencie sprzedaży dotyczącym wybranego wyrobu medycznego.

Realizacja e-zlecenia w sklepie medycznym lub aptece odbywa się po przekazaniu przez pacjenta:

• kodu dostępu oraz numeru PESEL lub
• identyfikatora zlecenia i kodu dostępu lub
• identyfikatora zlecenia i numeru PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL daty urodzenia.

Zasady refundacji wyrobów medycznych

Pacjentowi przysługuje prawo wyboru rodzaju i typu zaopatrzenia zgodnie z oznaczeniem (litera i liczba porządkowa określona w załączniku do ww. Rozporządzenia Ministra Zdrowia) zleconym przez osobę uprawnioną, spośród zróżnicowanej oferty różnych producentów. Produkty o tych samych funkcjach mogą różnić się ceną i jakością. NFZ finansuje wyroby medyczne do wysokości limitu refundacji określonego w przepisach Ministerstwa Zdrowia. Jeśli cena wybranego przez Państwa wyrobu jest wyższa niż cena określona limitem, Oddział Wojewódzki NFZ pokrywa koszt wyrobu do wysokości limitu refundacji, a różnicę pomiędzy ceną brutto i  kwotą refundacji dopłaca pacjent. Obowiązkiem każdej placówki mającej umowę z NFZ na realizację zaopatrzenia w wyroby medyczne jest posiadanie przynajmniej jednego produktu w cenie nieprzekraczającej limitu cenowego określonego  przez Ministra Zdrowia, spośród każdego wyrobu medycznego oznaczonego grupą i liczbą porządkową, oferowanego pacjentom w ramach umowy z NFZ.

Wyjątek stanowią te wyroby medyczne, które zlecone i wykonywane są na indywidualne zamówienie. Cena w takich przypadkach ustalana jest przez realizatora w oparciu o specyfikację wybranego przez pacjenta wyrobu medycznego. Zgodnie z Rozporządzeniem  Ministra Zdrowia refundacja danego wyrobu medycznego przysługuje Państwu na konkretny okres czasu i dopiero po jego upływie (licząc od daty odbioru poprzedniego zaopatrzenia) możliwe jest wystawienie przez osobę uprawnioną i potwierdzenie przez NFZ (za pośrednictwem systemu informatycznego lub pracownika NFZ) refundacji kolejnego zlecenia, dlatego warto uważnie dokonywać zakupu zaopatrzenia, tak by wybrany wyrób medyczny był zgodny ze zleceniem, spełniał Państwa oczekiwania i funkcje zdrowotne przez cały okres użytkowania.

Zasady refundacji wyrobów medycznych dla:

• dzieci, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;
• osób, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

lub

• orzeczenie o niepełnosprawności, dla dzieci, które nie ukończyły 16 r. ż. łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,

Zgodnie z art. 47 ust. 1a Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z  2022 r.,  poz. 2561 z późn. zm.) pacjentom do 18 roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, na podstawie zaświadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii lub pediatrii, przysługuje prawo do refundowanych wyrobów medycznych wymienionych w ww. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia, na zlecenie osoby uprawnionej do wysokości limitu finansowania ze środków publicznych, według wskazań medycznych, bez uwzględnienia okresów użytkowania. Tak więc, jeżeli pacjent spełnia powyższe kryteria (tzn. stwierdzone zostało ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalna choroba zagrażająca życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu) to wystawione zgodnie z przepisami zlecenie lekarskie zostanie potwierdzone do refundacji przez NFZ (pomimo terminu karencji). Warunkiem refundacji jest jednak okazanie przy potwierdzeniu i/lub realizacji zlecenia zaświadczenia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii lub pediatrii, dotyczącego stwierdzenia ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia albo nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

Powyższe zasady dotyczą również osób, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności dla dzieci, które nie ukończyły 16 r. ż. łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałe opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, zgodnie z ustawą z dnia 9 maja 2018 r. o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności (Dz. U. poz. 932).

Czy jeśli pacjent sam zakupi wyroby medyczne, może liczyć na zwrot kosztów przez NFZ?

Nie. Jedyną podstawą refundacji – zgodnie z przepisami - jest zlecenie wystawione przez osobę uprawnioną, zweryfikowane i potwierdzone do refundacji przez system informatyczny w trakcie wypisywania lub przez Oddział Wojewódzki NFZ przed jego realizacją. Potwierdzone do refundacji zlecenie jest rodzajem czeku wystawionego pacjentowi, na podstawie którego otrzymuje on zaopatrzenie, za który placówka mająca podpisaną umowę na realizację wyrobów medycznych rozlicza się z NFZ. Jeśli cena wyrobu medycznego przekracza limit refundacji określony w przepisach, pacjent dopłaca jedynie różnicę ceny brutto i kwoty refundacji.

Obowiązujące przepisy nie pozwalają na zwrot pacjentowi kosztów, poniesionych przy pełnopłatnym zakupie refundowanego wyrobu medycznego poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, na podstawie przedłożonego przez pacjenta Oddziałowi NFZ paragonu, rachunku czy faktury.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami część refundowanych wyrobów medycznych podlega refundowanej naprawie (np. wózki inwalidzkie, ortezy ortopedyczne, protezy kończyn). Podstawą do naprawy wyrobu medycznego  jest  zlecenie naprawy wyrobu medycznego (załącznik nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. z 2023 poz. 1127)), które otrzymacie Państwo w Oddziale Wojewódzkim NFZ.

Realizacja napraw odbywa się z reguły w placówce, w której pacjent dokonał zakupu wyrobu medycznego. Refundowane naprawy dotyczą wyłącznie wskazanych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia wyrobów, będących po okresie objętym gwarancją i w okresie użytkowania wskazanym w ww. przepisach. Refundacja kosztów naprawy wydłuża proporcjonalnie okres użytkowania naprawionego wyrobu medycznego. 

Zdarzają się sytuacje, że dany wyrób medyczny w wyniku zmian w stanie zdrowia u chorego przestaje spełniać swoją funkcję. Przypadki takie mogą dotyczyć np. dzieci, które ze względu na rozwój fizyczny nie mogą dalej posługiwać się danym wyrobem medycznym, gdyż wyczerpały się możliwości jego regulacji, jak również osób dorosłych, u których nastąpiły takie zmiany w stanie zdrowia, które uniemożliwiają korzystanie z dotychczasowego zaopatrzenia. W opisanych sytuacjach możecie Państwo starać się o skrócenie okresu użytkowania. Przedterminowe zaopatrzenie przysługuje wyłącznie w przypadkach i w odniesieniu do wyrobów medycznych wskazanych w przepisach Ministra Zdrowia. Zlecenie na przedterminowe zaopatrzenie w wyroby medyczne musi być wystawione przez osobę uprawnioną i zawierać wyczerpujące uzasadnienie medyczne, potwierdzające zmiany w stanie fizycznym pacjenta. Takie wnioski są weryfikowane i potwierdzane do refundacji, podobnie jak wszystkie zlecenia na wyroby medyczne, czyli albo przez system informatyczny w trakcie wypisywania zlecenia, albo przez Oddział NFZ, gdy zlecenie jest wypisane poza systemem informatycznym. Realizacja odbywa się na zasadach dotyczących wszystkich wyrobów medycznych.