Dla pacjenta

Wnioskodawca, dla którego MOW NFZ nie może potwierdzić faktu posiadania prawa do świadczeń na koszt NFZ, w celu uzyskania EKUZ powinien okazać przy składaniu wniosku następujące dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ:

• w przypadku pracowników: ostatni RMUA bądź, gdy nie ma możliwości jego uzyskania, aktualnie podstemplowana książeczka ubezpieczeniowa lub zaświadczenie pracodawcy (wg wzoru dostępnego w NFZ);
• w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: aktualne zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne;
• w przypadku rolników ubezpieczonych w KRUS: zaświadczenie z KRUS o okresach podlegania i odprowadzenia składek na ubezpieczenie zdrowotne;
• w przypadku emerytów: legitymacja emeryta (lub ostatni odcinek emerytury);
• w przypadku rencistów: legitymacja rencisty (lub ostatni odcinek renty) oraz decyzja o przyznaniu renty;
• w przypadku bezrobotnych zarejestrowanych w urzędzie pracy: zaświadczenie z urzędu pracy o odprowadzaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Osoba ubezpieczona jako członek rodziny (np. uczeń, student, niepracujący małżonek) również powinna złożyć wniosek o EKUZ, załączając:

• dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne osoby, która zgłosiła ją do ubezpieczenia zdrowotnego (patrz wyżej), oraz
• dowód zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ (druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. lub ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.),
• oraz w przypadku osób, które ukończyły 18 rok życia: dokument potwierdzający kontynuację nauki (np. legitymacja studencka) lub orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.

W przypadku osób wskazanych w art. 2 ust. 1 pkt 2,3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:

• decyzję wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy (dotyczy osób objętych decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo);
• zaświadczenie od lekarza (z datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed złożeniem wniosku), ewentualnie kartę przebiegu ciąży, oraz dokument stwierdzający tożsamość; w przypadku kobiet w okresie połogu - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki (dotyczy nieubezpieczonych kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu posiadających obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP);
• dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia (dotyczy osób posiadających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18 roku życia;

UWAGA! Każdy uczeń, student lub uczestnik studiów doktoranckich zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny po ukończeniu 18 roku życia musi załączyć do wniosku kopię aktualnej legitymacji ucznia/studenta lub inną formę zaświadczenia o kontynuowaniu nauki.

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA - wyjazd turystyczny

Wniosek o wydanie EKUZ w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA - oddelegowanie, poszukiwanie pracy

Wniosek o wydanie Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ

Wniosek składa osoba zainteresowana wskazana we wniosku jako osoba wyjeżdżająca, lub osoba, która została do tego upoważniona. Upoważnienie, nie jest wymagane w  przypadku niepełnoletnich dzieci oraz współmałżonków.
Upoważnienie powinno zawierać numer dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość osoby upoważnionej. Upoważnienie powinno być wydane w celu złożenia wniosku oraz odbioru karty.
Upoważnienie jest wymagane również od pracodawców którzy występują z wnioskiem dla swoich pracowników. Osoba upoważniona może podpisać wniosek "z upoważnienia".

Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o EKUZ lub Certyfikat Tymczasowo Zastępującego EKUZ przez osobę trzecią

Upoważniony pracodawca występując o EKUZ dla pracowników oddelegowanych, zamiast wniosków może przesłać pismo zawierające wykaz pracowników, którzy będą wykonywali na jego rzecz pracę w innym państwie członkowskim jako pracownicy oddelegowani oraz wykaz zawierający dane członków rodziny zgłoszonych przez pracownika do ubezpieczenia zdrowotnego, którzy będą towarzyszyli mu w państwie oddelegowania. Wykazy te powinny zawierać co najmniej:

• imiona i nazwisko pracownika i członków rodziny,
• numer PESEL pracownika i członków rodziny,
• aktualny adres miejsca zamieszkania pracownika w Polsce,
• państwo, do którego pracownik został oddelegowany,
• okres oddelegowania.

Zgodnie z Decyzją nr S1 Komisji Administracyjnej ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego z dnia 12 czerwca 2009 r., państwa członkowskie samodzielnie ustalają okres na jaki wydana jest EKUZ, w szczególności biorąc pod uwagę przewidywany czas trwania uprawnień ubezpieczonego.
Na podstawie powyższej delegacji EKUZ w związku z pobytem turystycznym może zostać wydana na okres:

20 lat jeśli:

• otrzymujesz emeryturę i osiągnąłeś wiek emerytalny (60 lat w przypadku kobiet i 65 lat w przypadku mężczyzn)

Do 18-go roku życia jeśli:

• nie masz 18 lat i masz ubezpieczenie jako członek rodziny1) (EKUZ będzie ważny do dnia Twoich 18 urodzin)
• nie masz 18 lat i masz własny tytuł do ubezpieczenia2)  lub pobierasz rentę (EKUZ będzie ważny do dnia Twoich 18 urodzin)

5 lat jeśli:

• otrzymujesz emeryturę i nie ukończyłeś 60 lat w przypadku kobiet i 65 lat w przypadku mężczyzn
• nie masz 18 lat i nie masz ubezpieczenia, ale masz obywatelstwo polskie (EKUZ będzie ważna do dnia Twoich 18 urodzin)

3 lata jeśli:

• jesteś osobą zatrudnioną, 
• prowadzisz działalność gospodarczą,
• otrzymujesz zasiłek lub świadczenie przedemerytalne.

18 miesięcy jeśli:

• otrzymujesz rentę i masz więcej niż 18 lat,
• masz ubezpieczenie jako członek rodziny i masz więcej niż 18 lat,
• masz ubezpieczenie jako student.
• jesteś uczniem, masz więcej niż 18 lat i własny tytuł do ubezpieczenia3)

6 miesięcy jeśli nie masz ubezpieczenia, ale masz prawo do świadczeń na podstawie szczególnych uprawnień, czyli:

• jesteś w ciąży lub w trakcie porodu, masz obywatelstwo polskie i mieszkasz w Polsce,
• jesteś w ciąży lub w trakcie porodu, masz status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy i mieszkasz w Polsce,
• nie masz 18 lat, mieszkasz w Polsce i masz status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy (EKUZ traci ważność w dniu Twoich 18 urodzin).

2 miesiące jeśli:

• jesteś zarejestrowany w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna,
• jesteś osobą ubezpieczoną nie wymienioną wcześniej lub jesteś osobą, dla której nie został spełniony obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego.

90 dni jeśli:

• nie masz ubezpieczenia, ale spełniasz kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej, co potwierdza decyzja np. wójta, burmistrza4).

42 dni jeśli:

• nie masz ubezpieczenia, ale jesteś w połogu, masz obywatelstwo polskie i mieszkasz w Polsce.

Pracownik rozpatrujący wniosek o wydanie EKUZ zobowiązany jest skrócić sugerowany przez system okres ważności EKUZ w przypadku uzyskania informacji, że okres uprawnień wnioskodawcy jest krótszy niż sugerowany okres ważności EKUZ (§1ust.5  zarządzenia nr 2018/DWM).

Karta wydana w zwiażku z pobytem czasowym traci ważność z chiwlą podjęcia pracy na terenie innego państwa EU/EFTA. 

Okres ważności EKUZ w związku z:

• oddelegowaniem do pracy lub poszukiwaniem pracy w innym kraju ustalany jest indywidualnie na podstawie dokumentów A1 (E101) lub U3 (E303) jest tożsamy z ważnością dokumentu A1
• podjęciem nauki w innym państwie członkowskim ustalany jest na podstawie zaświadczenia  ze szkoły lub uczelni nie może przekorcyzć 12 misiecy. 

Okres ważności Karty liczy się od dnia złożenia wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.
Oprócz wszystkich ww. dokumentów dopuszcza się możliwość przedstawiania przez ubezpieczonych innych dokumentów, wystawionych przez właściwy organ, zawierających w szczególności informację o bieżącym odprowadzeniu składek na ubezpieczenie zdrowotne. Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, na podstawie którego można wydać EKUZ może być Zaświadczenie wypełnione przez płatnika składki. 

Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składek

Zaświadczenie o okresach podlegania i opłacania składek z KRUS - wzór

Informacja w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego